教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染③丨其他细菌④｜曲霉病篇
前期阅读请点击：
教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染①丨葡萄球菌肺炎篇②丨肺炎克雷伯杆菌篇
教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染③丨其他细菌
虽然病原体很多，但是很多细菌感染CT没有特异性表现，临床表现也没有特异性表现。但是，部分患者还是有一定的特点和线索。
根据中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)，社区获得性肺炎病原体分布：肺炎支原体和肺炎链球菌最常见，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金葡菌；还有卡他莫拉菌、军团菌、厌氧菌等，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌很少见。
虽然病原体很多，但是很多细菌感染CT没有特异性表现，临床表现也没有特异性表现。但是，部分患者还是有一定的特点和线索。
例1，患者急性起病，高热，寒战，咳铁锈色痰，气促。
不用说，大叶性肺炎，首先考虑肺炎链球菌。
虽然肺炎克雷伯杆菌、军团菌等也会表现为大叶性肺炎，但是相对可能性小。
假如病情进展，出现空洞，那么几乎可以否定肺炎链球菌的诊断。因为肺炎链球菌引起空洞的可能性非常小！另外，流感嗜血杆菌也几乎不会形成空洞（内科学第八版，44页）。
注意，大叶性肺炎边缘模糊，不规则，假如病灶边缘清楚，病灶收缩，形状规则，比如呈S形，那就不是大叶性肺炎，是肺不张，要警惕肺癌。
例2，患者干咳，咽痛2周。血白细胞不高。
病灶上叶，形态相对单一，肺结核的可能性小。肺炎患者树芽征，支原体肺炎相对多见。对比左侧，右侧支气管壁有增厚。病灶多，症状轻，血白细胞不高。综合考虑，支原体肺炎。
典型支原体肺炎影像学：上肺或者双肺常见，小叶中心结节，树芽征，磨玻璃影，支气管壁增厚，病灶进展，则实变。
参考2016社区获得性肺炎指南，树芽征支原体肺炎常见，磨玻璃影支原体肺炎、病毒性肺炎常见。
如下，患者干咳，无发热。
磨玻璃进展实变，症状轻，考虑支原体肺炎。
假如是病毒性肺炎，则几乎会发热。病情进展快，呼吸困难等。
参考文献：
张晓晔, 张伟, 朱敏,等. 成人支原体肺炎的CT影像表现[J]. 中国医学影像技术, 2007, 23(7):1026-1029.
王宏伟, 丁长伟, 杨军浩. 支原体肺炎的CT表现[J]. 中国医学影像技术, 2005, 21(2):292-294.
例3，中年女性，高热，咳脓痰10余天，伴气促、偶尔痰中带血。
头孢曲松，不能覆盖铜绿假单胞菌（头孢哌酮可以覆盖）。出现空洞，支原体肺炎、肺炎链球菌肺炎的可能性微乎其微，排除。
结合痰培养、穿刺液培养，均为铜绿假单胞菌。
患者没有误吸，厌氧菌可能性小；没有糖尿病、长期口服激素等等免疫力低下的情况，曲霉菌可能性小。
综合考虑，诊断铜绿假单胞菌肺炎。
G-杆菌，比如绿脓杆菌等，容易引起坏死性肺炎：肺组织结构破坏、坏死、空洞等病变。
参考文献
高蔚, 肖永龙, 施斌,等. 铜绿假单胞菌所致社区获得性肺炎2例报告并文献复习[J]. 国际呼吸杂志, 2014, 34(6):413-418.
举这个例子，不是想说CT可以看出这是绿脓杆菌，而是想说，肺部实变、空洞、坏死，要考虑绿脓杆菌等G-杆菌。这个时候，什么肺炎链球菌，什么支原体，什么流感嗜血杆菌，可能性小，统统闪开站一边。
内科学第八版，44页，军团菌不会形成空洞。军团菌，听着名字很阳刚，实乃：革兰阴性杆菌。但是，很奇怪，很多全国知名专家写的论文，又说会形成空洞！这是个很有意思的现象！
例4，患者中年，术后使用甲强龙，后出现高热，呼吸困难。
查体：体温40度，脉搏97次/分。白细胞升高，中性为主。低钠血症。给予哌拉西林他唑巴坦、万古霉素治疗，无好转。很快呼吸困难加重，气管插管，呼吸机治疗。
发热，呼吸困难，多发斑片影，考虑肺部感染。
病情进展快，肿瘤、结核基本排除。
使用激素，有可能是曲霉，但是曲霉相对少见，没有空洞，没有新月征，也不支持，莫西沙星治疗好转，排除。
双肺多发，肺炎链球菌排除。
病情进展快，很快呼吸衰竭，支原体可能性也很小，非常小。
患者体温40度，脉搏才97次/分，很明显：相对缓脉！伤寒？白细胞升高，不像。哪个肺部感染会相对缓脉？答曰：军团菌。
患者低钠血症，那个肺部感染会低钠血症？答曰：没有进食困难的话，没有使用利尿剂等等情况下，军团菌会引起低钠血症！
患者哌拉西林他唑巴坦、万古霉素治疗，无好转。哌拉西林他唑巴坦对哪个常见细菌无效？答曰：军团菌、耐甲氧西林金葡菌、支原体等。万古霉素对那个常见细菌无效？答曰：军团菌、支原体等，以及G-菌。
军团菌，哌拉西林他唑巴坦、万古霉素都不能对付。
2016社区获得性肺炎指南，那个细菌感染50%的患者会呼吸衰竭住ICU？答曰：军团菌。
患者嗜肺军团菌血清型3型抗体升高，且逐渐升高4倍。莫西沙星治疗有效。
最终诊断：军团菌肺炎。
参考文献
丁仁彧, 梁英健, 章志丹,等. 医院内获得性重症军团菌肺炎三例诊治体会并文献复习[J]. 中华内科杂志, 2008, 47(8):674-676.
另外，军团菌还有一个特点：临床症状改善，但是影像学改变反而会有所进展，肺部浸润阴影几周甚至几个月后才缓慢完全吸收，超过6周者常见。
军团菌肺炎可以引起少至中等量的胸腔积液，但是两侧胸腔积液，或者大量胸腔积液，不支持军团菌肺炎的诊断。
不同细菌性肺炎，有不同的特点，虽然很多时候不容易鉴别，但是，部分患者，掌握其临床特点，可以早期发现线索，顺藤摸瓜瓜！
因为长篇阔论，大家看了昏睡，不容易记住，我只讲一些很有特点的东西，易懂易记。说多了就变成枯燥的大部头书籍了。
教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染④｜曲霉病篇
他和她最含蓄的告别：等我的免疫力恢复、曲霉病彻底治好了，我们就结婚！
例1：患者长期口服免疫抑制剂，近期发热，痰中带血。
诊断：侵袭性肺曲霉病。
空气新月征，曲霉菌的典型CT。当然，只说一个空气新月征，那也太枯燥了，不能满足大家的胃口。那下图是什么？
不能看到新月征，就说100%的曲霉菌感染，按原则办事，还要结合临床。上面的患者没有免疫力低下的病史，没有发热，无呼吸困难等，假如症状很轻，那就是肺硬化性血管瘤！
例2：患者肺结核，咯血。
肺结核空洞，长曲霉球，不少见。里面的球会随着体位变动。反复大咯血，需要手术切除。
例3：患者COPD，营养不良，院外不规则口服激素，反复咳嗽，咯血。
这个空洞乱糟糟的，要考虑鳞癌。但是，患者免疫力低下，空洞里面有网状影，考虑是增生的真菌。有时候肺结核空洞也会这样，但是结核干酪性坏死，里面会死的很彻底，一般是空荡荡的。这种蜘蛛网，曲霉可能性大一些。
结合病史，CT，诊断：慢性坏死性曲霉病。
例4：老年男性，因类风湿性关节炎口服激素，有COPD并且长期吸烟，近期发热。
入院后给予甲强龙500mg 冲击治疗。牛！结果，病情加重。
支气管肺泡灌洗液培养：曲霉，伏立康唑把它整好。
空洞周围晕征，空洞内条索影，提示曲霉。
参考文献：Ikari T, Nagai K, Ohe M, et al. Multiple cavities with halo sign in a case of invasive pulmonary aspergillosis during therapy for drug-induced hypersensitivity syndrome[J]. Respiratory Medicine Case Reports, 2017, 21(C):124.
例5：患者免疫力低下，咳嗽咳痰，咯血。
肺结核、军团菌、巨细胞病毒、肉芽肿、肺癌等有可能形成晕征，但是结合患者免疫力低下，对曲霉的特异性还是很高的。
免疫力低下，实变或者结节周围晕征，要高度怀疑血管侵袭性曲霉病。
例6：气道侵袭性肺曲霉病，常常不典型，领略一下怎么个不典型。
和一般的肺炎没有什么两样！CT上看不出来！
例7：其他各种曲霉CT，曲霉喜欢搞破坏。虽然特异性有限，但是有参考价值。
例8：最后再来一例，曲霉合并奴卡菌感染，病理诊断的，很有意思。
曲霉也是一个爱打洞的主。空洞里面还是有类似蜘蛛网的东西。曲霉，坏死的不彻底！
总结：
遇见曲霉，一生有悔！
空气新月，晕征咯血！
空洞网格，可以鉴别！
起效又慢，治疗又贵！
参考文献：[美] 韦布（Wedd W.R.）著；潘纪戍 译。高分辨率肺部CT（第3版）。
大家都在看
教你从肺CT上分辨是哪种细菌感染①丨葡萄球菌肺炎篇②丨肺炎克雷伯杆菌篇
★★★★★
看完记得分享哦